123456 1. KontaktinformationPersonoplysninger Fulde navn Telefon E-mail Fødselsdag dd.mm.yy Land Gade By Postnummer Nuværende vægt (kg) kg den højeste vægt i levetid (kg) kg Højde (cm) cm Køn Mand Kvinde Kontakt ved nødsituation Navn Telefon 2. Valg af operation Hvilken operation ville du foretrække? Gastric bypass Sleeve Gastrectomy Mini Gastric Bypass Korrigerende fedmekirurgi Uvis Hvad er din primære grund til at ønske en vægttabsoperation? Hvilke af følgende spisevaner passer på dig? Store portioner Nej Ja Usunde madvaner Nej Ja Trøstespisning Nej Ja Spiser mange snacks Nej Ja Søde sager Nej Ja Springer måltider over Nej Ja 3. Sygehistorie Har du tidligere gennemgået vægttabsoperation? Nej Ja Beskriv venligst Har du tidligere gennemgået nogen form operation? Nej Ja OperationDato Lægelige spørgsmål Har du diabetes? Nej Ja Lider du af søvnapnø? Nej Ja Er du blevet ordineret CPAP? Nej Ja Har du forhøjet blodtryk? Nej Ja Har du for høje kolesteroltal? Nej Ja Har du hjertelidelser? Nej Ja Beskriv venligst Har du halsbrand eller GERD der kræver medicin? Nej Ja Har du ledsmerter der hæmmer din bevægelighed? Nej Ja Hvilke led (fx lænd, knæ)? Har du nogen sinde haft en blodprop eller blodprop i lunger? Nej Ja Anfør alle nuværende og tidligere lægelige problemer: Forhindrer din religiøse tro dig i at få en blodtransfusion om nødvendigt? Nej Ja 4. Medicinering Har du tager medicin, herunder håndkøbsmedicin og kosttilskud? Ja Nej Har du haft allergiske reaktioner over for nogen form for medicin? Ja Nej Hvilken medicin er du allergisk over for? Anfør alle de medikamenter du tager, inklusiv doser og hyppighed. Inklusiv forbyggende medicinering og tilskud.*MedicineringDosisHvor ofte tager du? Ryge- og drikkevanerRyger du? Hvor ofte? Jeg ryger ikke < 1 cigaretter om dagen 1-3 cigaretter om dagen 4-6 cigaretter om dagen > 6 cigaretter om dagen Drikker du alkohol? Hvor ofte i løbet af en uge? Jeg drikker ikke alkohol En gang om ugen To gange om ugen 3–4 gange om ugen > 4 gange om ugen 5. Gennemgang af systemetÅndedrættet Hyppige lungebetændelser eller bronkitis? Nej Ja Har du fået stillet diagnosen astma, eller blevet behandlet for astma? Nej Ja Åndenød ved hvile? Aldrig Tidligere Nu Hjertekarsygdomme Brystsmerter eller angina pectoris (hjertekrampe)? Aldrig Tidligere Nu Har du nogen sinde haft hjertebanken/uregelmæssig hjerterytme? Nej Ja Har du haft et hjertetilfælde? Nej Ja Får du åndenød efter at have taget trappen en etage? Nej Ja Hvor mange meter kan du gå uden at stoppe for at få vejret? Mave-tarm Har du nogensinde haft mavesår i spiserøret, maven eller tolvfingertarmen? Nej Ja Har du nogen sinde haft en leversygdom (fx hepatitis, skrumpelever, etc.)? Nej Ja Har du fået fortalt, at du har gallesten? Nej Ja Har du tilbagevendende mavesmerter? Nej Ja Familieplanlægning Har du planer om at blive gravid? Nej Ja Bruger du østrogen eller progesteron indeholder prævention? p-piller hormonplaster Jeg bruger ikke Bevægeapparat Har du leddegigt? Nej Ja Har dine ankler nogen sinde været hævet? Nej Ja Vælg hvis du har ledsmerter: Ryg Hofter Knæ Ankler Fødder Psyke/følelser Har du nogen sinde konsulteret en psykiater eller psykolog? Nej Ja Har du nogen sinde været indlagt på grund af psykiske lidelser? Nej Ja Tager du nogen form for medicin? Nej Ja Blodsygdomme Har du haft blodmangel? Nej Ja Har du haft kraftige blødninger eller abnorme blå mærker? Nej Ja Har du nogen sinde modtaget en blodtransfusion? Nej Ja Hvornår? 6. Yderligere information Fremfør yderligere spørgsmål, hvis du har: Jeg har været ærlig og grundig ved udfyldelse af skemaet. Jeg forstår, at ukorrekte eller manglende oplysninger i skemaet kan være årsag til at operationen afslås. Jeg giver hermed samtykke til, at Bariatric Services AS må behandle de i ovenstående formular afgivne personlige oplysninger i henhold til følgende Fortrolighedspolitik med henblik på at vurdere, om jeg er egnet til fedmekirurgi. PhoneDette felt er til validering og bør ikke ændres.
