123456 1. KontaktinformasjonPersonlig Fullt navn Alle navn som skrevet i pass Telefon Vennligst legg et regionalt / retningsnummer E-post Gate By Postnummer Land Kjønn Mann Kvinne Fødselsdato dd.mm.yy Høyde (cm) cm Nåværende vekt (kg) kg Den høyeste vekt i løpet av livet (kg) kg Nærmeste pårørende Navn Telefon 2. Valg av operasjon Hvilken operasjon foretrekker du? Gastric bypass Sleeve gastrektomi Mini gastric bypass Sleeve-bypass (SASI) Revisjon av fedmekirurgi Usikker Har du prøvd noen vekttapsmetoder tidligere? Nei Ja Hva er den viktigste grunnen til at du ønsker vekttapsoperasjon? Hvilken av de følgende fenomenene opplever du at er en del av ditt problematiske spisemønster? Store porsjoner Nei Ja Velger usunn mat Nei Ja Emosjonell spising Nei Ja Småspising Nei Ja Søtsaker Nei Ja Hopper over måltider Nei Ja Er det noen matvarer du ikke kan spise av en eller annen grunn? Nei Ja (allergi, laktoseintoleranse, religion, veganisme, etc.). Hvis ja, vennligst spesifiser 3. Medisinsk historie Har du tidligere hatt vekttapsoperasjon? Nei Ja Vennligst beskriv Er du blitt operert tidligere Nei Ja *OperasjonDato Medisinske problemer Har du diabetes? Nei Ja Har du søvnapné? Nei Ja Har du blitt foreskrevet CPAP? Nei Ja Har du høyt blodtrykk? Nei Ja Har du høyt kolesterol? Nei Ja Har du hjertesykdommer? Nei Ja Vennligst beskriv Har du halsbrann eller GERD som trenger medisiner? Nei Ja Har du leddsmerter som begrenser ditt aktivitetsnivå? Nei Ja Hvilke ledd (f.eks. rygg nede, knær)? Har du noen gang hatt blodpropp eller lungeemboli? Nei Ja Nevn alle andre nåværende og tidligere medisinske problemer: Forbyr din religion blodoverføring hvis du skulle trenge den? Nei Ja 4. Medisiner Tar du medisin, inkludert over mot medisiner og kosttilskudd? Ja Nei Har du reagert allergisk på noen medikamenter? Nei Ja Hvilke medisiner er du allergisk mot? Nevn alle medisiner som du tar, inkludert dosering og hyppighet. Inkluder også alle reseptfrie medisiner og tilskudd som du tar.*MedisinDoseHvor ofte tar du? Røyking og drikkingRøyker du? Hvor ofte? Jeg røyker ikke Mindre enn 1 sigarett per dag 1-3 sigaretter per dag 4-6 sigaretter per dag Mer enn 6 sigaretter per dag Drikker du alkohol? Hvor ofte per uke? Jeg drikker ikke alkohol 1 gang per uke To ganger per uke 3–4 ganger per uke Mer enn 4 ganger per uke 5. Gjennomgang av systemerLuftveiene Andpusten når du er i ro? Aldri Tidligere Nå Hyppig lungebetennelse eller bronkitt? Nei Ja Er du blitt diagnostisert eller behandlet for astma? Nei Ja Kardiovaskulært system Brystsmerter eller angina pectoris (hjertekrampe)? Aldri Tidligere Nå Har du noen gang hatt hjertebank/arytmi? Nei Ja Har du hatt hjerteinfarkt? Nei Ja Er du andpusten etter å ha gått opp en trapp? Nei Ja Hvor langt kan du gå før du må stoppe for å trekke pusten? Gastrointestinal-traktus (magetarm-kanal) Har du noen gang hatt sår sår i esophagus, mage eller tolvfingertarm? Nei Ja Har du noen gang hatt leversykdom (f.eks. hepatitt, cirrhose (skrumplever) etc)? Nei Ja Er du blitt fortalt at du har gallestein? Nei Ja Får du tilbakevendende magesmerter? Nei Ja Familieplanlegging Har du vært gravid, hatt spontanabort eller tatt abort? Nei Ja Planlegger du å bli gravid i framtiden? Nei Ja Bruker du prevensjonsmidler som inneholder østrogen eller progesteron? Prevensjons piller Hormonplaster Hormonspiral P-stav Jeg bruker ikke Muskel-skjelett Har du artritt (gikt)? Nei Ja Hovner anklene dine noen ganger opp? Nei Ja Har du leddsmerter i: Rygg Hofter Knær Ankler Føtter Psykisk/følelsesmessig Har du noen gang vært hos psykiater eller psykolog? Nei Ja Har du noen gang vært innlagt på sykehus av psykiatriske årsaker? Nei Ja Tar du medisiner? Nei Ja Hematologisk Har du hatt anemi? Nei Ja Har du hatt store blødninger eller unormale blåmerker? Nei Ja Har du noen gang fått blodoverføring? Nei Ja Når? 6. Tilleggsinformasjon Still oss gjerne spørsmål hvis noe er uklart eller det er noe som du ønsker å vite mer om: Jeg har vært ærlig og grundig ved utfylling av skjemaet. Jeg forstår at uriktige og ufullstendige svar på skjemaet kan medføre at operasjonen ikke blir utført. Jeg samtykker i at Bariatric Services AS behandler mine personopplysninger fremlagt i ovennevnt form i henhold til denne personvernpolitikken , for å vurdere om jeg er egnet for fedmeoperasjon. EmailDette feltet er for valideringsformål og skal stå uendret.
